| ●お客様情報 |
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| ご利用時のお名前 |
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| ご利用時のお電話番号 |
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| メールアドレス 必須 |
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| ●当店のご利用は何回目ですか？ |
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| ●ご利用日を選択して下さい |
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| ●女の子名を記入して下さい |
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ちゃん |
| 指名の有無 |
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| ●女の子の評価 |
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| 容姿や可愛さ |
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| 言葉遣いや態度 |
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| テクニック |
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| 女の子への満足度 |
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| その他、女の子の評価 |
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| ●受付スタッフについて |
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| ご予約時の対応（複数選択可） |
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内容がわかりづらい |
声が聞き取りづらい |
威圧的 |
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不親切 |
特に問題なし |
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| その他 |
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| ●コスプレについて |
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| 利用頻度 |
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| 利用したコスプレ、追加して欲しいコスプレ等なにかご希望がありましたらご記入ください。 |
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| ●オプションについて |
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| 追加して欲しいオプションがありましたらご記入ください。 |
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| ●その他、当店への御意見、御要望、欲しい情報等なんでもご記入ください |
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